Kiezen en delen

Naam patiëntenorganisatie

Deelnemer 1

Naam deelnemer

E-mailadres

Telefoonnummer

Deelnemer 2

Naam deelnemer (optioneel)

E-mailadres (optioneel)

Telefoonnummer (optioneel)

Wil graag deelnemen aan één of meerdere ‘Kiezen en delen’-bijeenkomsten met het expertisecentrum (of -centra) voor de volgende zeldzame aandoening (of groep van aandoeningen) en orphacode

Aandoening (groep van aandoeningen)

Orphacode

Data waarop u beschikbaar bent (meerdere data aankruisen verhoogt de kans op deelname met uw expertisecentrum)

Zaterdag 16 september 2023 (10 - 12.30 uur) in het Erasmus MC (Rotterdam)

Zaterdag 7 oktober 2023 (10 - 12.30 uur) in het Radboudumc (Nijmegen)

Zaterdag .. oktober 2023 (10 - 12.30 uur) in het UMC Utrecht (Utrecht)

Website ( http:// )

Opmerkingen

Ik heb kennis genomen van de privacyverklaring van VSOP en ga hiermee akkoord. *

Home>Aanmeldformulier Kiezen en delen