Kwaliteitsstandaard Primaire Scleroserende Cholangitis (PSC)

Kwaliteitsstandaard PSC Pagina 79 van 117 Versie 1.0 • In het geval dat een zorgverlener verwijst naar een andere zorgverlener, geeft de verwijzende zorgverlener voldoende informatie met betrekking tot de zorgverlening. • Overdracht van taken en verantwoordelijkheden vindt expliciet plaats. Bij de inrichting van overdrachtsmomenten is het van belang om rekening te houden met veel voorkomende risico’s (bij overdracht) en eventuele specifieke kenmerken van de situatie van de patiënt. • Er wordt gewerkt conform het beleid voor follow-up en doorverwijzen in elke zorgfase zoals beschreven in de module behandeling en follow-up. • Het is aanbevolen om te komen tot een netwerk van zorgverleners met expertise op het gebied van PSC. • Elke patiënt met PSC heeft een IZP omdat dit de langdurige behandeling en begeleiding ondersteunt. In het IZP is alle zorg (integrale zorg) voor de patiënt opgenomen. De samenwerking tussen individuele zorgverleners wordt gefaciliteerd door het IZP. Het IZP is hét instrument dat het mogelijk maakt de zorg van veel verschillende zorgverleners goed op elkaar af te stemmen. Toelichting en onderbouwing Als de RA niet zelf de rol van aanspreekpunt heeft, wijst hij een zorgcoördinator aan. Dit kan bijvoorbeeld de verpleegkundig specialist zijn. Hij behoudt hier echter zelf de verantwoordelijkheid. De ‘Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg’ 43 , ontwikkeld door de KNMG, in samenspraak met negen andere beroeps- en brancheorganisaties en koepels in de zorg, focust op zowel simultane als op volgtijdelijke samenwerking tussen zorgverleners. De volgende punten dienen nader gespecificeerd te worden tussen het expertisecentrum (EC)/centrum met expertise, een behandelcentrum (BC) (ziekenhuis in de regio) en de huisarts: • taken en verantwoordelijkheden van de huisarts als spin in het web in de eerstelijnszorg (behandeling/begeleiding/controle); • doorverwijsbeleid in elke zorgfase; • vorm en periodiciteit van informatievoorziening over het ziektebeeld door het EC/centrum met expertise richting eerstelijnszorg-behandelaren (bijv. alarmsignalen/symptomen, voor de beroepsgroep relevante nieuwe medische inzichten over het ziektebeeld); • richting, vorm en periodiciteit van gegevens- en informatie-uitwisseling m.b.t. de patiënt (evt. per zorgfase / complexiteit van het ziektebeeld) tussen het EC/centrum met expertise en eerstelijnszorg-behandelaar; • expliciteren welke zorgverleners welke verantwoordelijkheden taken en rollen hebben in het samenwerkingsverband. Het is aanbevolen dat iedere patiënt met PSC een Individueel Zorgplan (IZP) heeft, waarin alle zorg (integrale zorg) voor de patiënt is opgenomen.