Kwaliteitsstandaard Primaire Scleroserende Cholangitis (PSC)

Kwaliteitsstandaard PSC Pagina 80 van 117 Versie 1.0 • Door middel van het IZP stellen zorgverleners samen met de patiënt, de zorgbehoeften vanuit patiëntenperspectief vast, worden afspraken en zorgbehoeften uitgevoerd, gemonitord en zo nodig bijgesteld. • In het IZP ziet een (nieuwe) zorgverlener de concrete zorgbehoeften van de individuele patiënt. • Het IZP helpt bij de concretisering van het behandelplan en de afstemming van de samenwerking tussen de betrokken zorgverleners en zorginstellingen. • Tevens faciliteert het IZP de samenwerking tussen individuele zorgverleners. • Door middel van het IZP wordt het zelfmanagement vergroot. Van samenwerking is sprake als meer dan één zorgverlener bij de cliënt betrokken is. Samenwerking kan intern zijn (zorgverleners die binnen dezelfde instelling werken), extern (zorgverleners uit verschillende instellingen), of een mengvorm. Hieronder worden de aandachtspunten genoemd die kunnen worden gezien als de kernaspecten van een regeling van verantwoordelijkheden bij samenwerking in het zorgproces. Deze standpunten moeten goed omschreven worden voor een goede organisatie van zorgverlening, en om de patiënt duidelijk te maken wat zij ter zake mogen verwachten: • Voor de patiënt moet altijd duidelijk zijn wie van de betrokken zorgverleners: - het aanspreekpunt is voor vragen van de patiënt of diens vertegenwoordiger - de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de zorgverlening aan de patiënt - belast is met de coördinatie van de zorgverlening aan de patiënt Deze taken zijn ondergebracht bij de RA. • Alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners beschikken zo nodig over een gezamenlijk en up-to-date zorg- of behandelplan betreffende de patiënt (de patiënt heeft het IZP wat up- to-date is; de RA geeft veranderingen in het behandelplan of in de situatie van de patiënt door aan het expertisecentrum (EC) en andere behandelaars). • Een zorgverlener die deelneemt in een samenwerkingstraject vergewist zich ervan dat hij/zij beschikt over relevante gegevens van collega’s en informeert collega’s over gegevens en bevindingen die zij nodig hebben om verantwoorde zorg te kunnen verlenen. • Relevante gegevens worden aangetekend in een dossier betreffende de patiënt. Bij voorkeur is dit een geïntegreerd dossier, dat door alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners kan worden geraadpleegd en aangevuld (IZP van de patiënt/ digitaal dossier). • Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband maken duidelijke afspraken over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot de zorgverlening aan de patiënt. De regie hiervoor ligt bij de RA. • Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband zijn alert op de grenzen van de eigen mogelijkheden en deskundigheid en verwijzen zo nodig tijdig door naar een andere zorgverlener. Zij zijn op de hoogte van de kerncompetenties van de andere betrokken zorgverleners. De regie hiervoor ligt bij de RA. • In gevallen waarin zorgverleners naar elkaar verwijzen, geeft de verwijzende zorgverlener voldoende instructies over de patiënt met PSC. Hij informeert per brief of digitaal.