Kwaliteitsstandaard Anorectale Malformatie

69 • Het is aanbevolen om bij ontwikkelingsstoornissen, forse gedragsproblemen of een verstoorde ouder-kindrelatie rond de defecatie om gedragstherapie toe te voegen aan de behandeling. • Indien medicatie nodig is wordt aanbevolen om bij kinderen ouder dan 6 maanden met obstipatie macrogol (forlax) te gebruiken als middel van eerste keus. Dit middel kan en mag langdurig gebruikt worden. Bij kinderen jonger dan 6 maanden wordt geadviseerd om lactulose als eerste keus te gebruiken. Dit geldt zowel initieel als in de onderhoudsfase. Bij fecale impactie of indien ondanks initiële of optimale onderhoudstherapie gedurende 3 dagen geen ontlasting is gekomen, kan bisacodyl worden toegevoegd of een klysma overwogen worden. • Indien ondanks het gebruik van goed ingestelde laxantia geen spontane defecatie plaats vindt, kan gekozen worden voor standaard klysmeren of spoelen. Als rectaal spoelen problematisch is, kan in sommige gevallen een Malone of een Chait een overweging zijn (klein stoma waarmee men antegraad kan spoelen). Bij kinderen/ouderen waarbij de continentie moeilijk te behandelen is, kan een verwijzing naar een Anorectaal Functie Centrum worden overwogen. Toelichting en onderbouwing Diagnostiek van obstipatie Voor de diagnose obstipatie zijn verschillende definities geformuleerd. Een algemeen geaccepteerde definitie is vastgesteld in de ROME III criteria (zi e Bijlage 6) beschreven in d e NVK richtlijn Obstipatie 84 . V erder kan een obstipatielijst behulpzaam zijn, zoals de Bristol Stool Scale (Lewis and Heaton 1997). Zie hiervoor Bijlage 7. Aan de hand van de ontlastingsfrequentie, hoeveelheid, consistentie (Bristol Stool Scale) en een zorgvuldig lichamelijk onderzoek kan de diagnose obstipatie gesteld worden. Bij een kind met ARM zijn van het begin af aan het anorectum, de bekkenbodemspieren en het zenuwstelsel- ruggenmerg niet volledig op elkaar afgestemd. Het samenspel moet als het ware nog meer bewust worden aangeleerd en dat is moeilijk. Vaak zal het zindelijk worden niet automatisch en even goed gaan als bij een normaal aangelegde anus, maar er zijn ook ARM-patienten waarbij dit wel goed gaat. Obstipatie komt bij kinderen met ARM vaker voor. Symptomen van obstipatie kunnen zijn: • de fecatiefrequentie ˂ 3/week • grote hoeveelheid feces • andere consistentie van feces (Bristol Stool Scale) • persen tijdens defecatie/druk geven op de buik tijdens stoelgang • fecale incontinentie • benen kruisen/aanspannen • buikpijn • opgezette buik • anorexie • overgeven • slechte eetlust • urine-incontinentie/urineweginfectie • psychologische problemen