Huisartsenbrochure 46,XY DSD

15 / 25

46,XY DSD: Algemeen
13
Tegenwoordig is er meer ruimte voor een geïndividuali-
seerd beleid, na zorgvuldige evaluatie van het risico. Het
risico op het ontwikkelen van een maligniteit van de
gonaden is per oorzaak verschillend.
-- Hoewel er geen eenduidige cijfers zijn, bestaat het
grootste risico op maligne ontwikkeling (30-50%) bij
condities die worden gekenmerkt door verstoorde
gonadale ontwikkeling, zoals onder andere bij gonadale
dysgenesie.
-- Personen met een stoornis in de androgeensynthese
of -metabolisme (17β-HSD-3-deficiëntie of
5α-reductase-2-deficiëntie) of een stoornis in de
androgeenreceptoractiviteit (AIS) lopen veel minder
risico; tot 15% kans op lokale neoplastische letsels, maar
het is tot op heden onduidelijk of deze allemaal zullen
resulteren in invasieve tumoren.
Belangrijke bijkomende parameters voor het bepalen van
het risico zijn:13
-- genetische constitutie (bijvoorbeeld de aanwezigheid
van de Gonadoblastoma on the Y Chromosomeregio
( GBY) en van het TSPY-gen);
-- expressie van embryonale kiemcelmarkers (OCT3/4
en/of KITL) na de leeftijd van één jaar;
-- anatomische locatie van de gonaden.
Het multidisciplinair team informeert de betrokkene
over de mogelijkheid van kwaadaardige ontwikkeling
van de gonaden en bespreekt de voor- en nadelen van
het eventueel operatief verwijderen van de gonaden.
Samen met de (ouders van de) betrokkene kan worden
afgesproken welke onderzoeken er worden uitgevoerd
ommeer inzicht te krijgen in het risico. Na zorgvuldige
evaluatie van de uitkomsten van het onderzoek brengt
het multidisciplinair team een advies uit over het beleid.
Daarbij zijn de volgende adviesmogelijkheden:
-- gonadectomie op korte termijn;
-- puberteit afwachten, zo nodig tussentijds screenen en
daarna gonadectomie;
-- gonaden blijven in situ en worden periodiek gescreend
zo lang er geen aanwijzingen zijn op maligne
veranderingen.
Hormoonsubstitutie
· · Hormonale substitutietherapie Indien de gonaden
verwijderd of disfunctioneel zijn, adviseert de
behandelend specialist hormonale substitutietherapie
(HST) vanaf de leeftijd van 10-12 jaar. HST heeft als doel:3
-- ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken;
-- voorkómen van doorbraakbloedingen en/of
endometriumhyperplasie (door het opwekken van een
menstruatie) als er een uterus aanwezig is;
-- behoud van optimale botdichtheid;
-- sneller sluiten van groeischijven waardoor de lengte
beperkt blijft;
-- bevorderen van psychoseksueel en sociaal welbevinden.
Er is een scala aan mogelijkheden voor substitutie van
oestrogeen. Bij aanwezigheid van de uterus schrijft
de (kinder)endocrinoloog of (kinder)gynaecoloog bij
de puberteitsinductie vaak in eerste instantie alleen
oestrogenen en na enkele jaren daarbij ook progesteron
voor (hierdoor vergroot de kans op een goede ontwikkeling
van de mammae). De toedieningsvorm en gewenste dosis
worden in overleg met de betrokkene individueel bepaald.
HST blijft geïndiceerd tot de leeftijd van ongeveer 50 jaar.3
· · Vaginale oestrogenen Deze zijn soms geïndiceerd bij
vaginale dilatatietherapie of ter verbetering van de
vaginale lubricatie.3
· · Testosteronsubstitutie Het kan vóórkomen dat personen
met AIS door de invloed van testosteron meer vitaliteit
ervaren vóór de gonadectomie dan erna, wanneer
alleen oestrogeen aanwezig is. Hoewel er meerdere
factoren kunnen bijdragen aan deze verandering, kan de
behandelend endocrinoloog of gynaecoloog op verzoek
van de betrokkene met CAIS testosteronsuppletie
voorschrijven.3 Bij PAIS bestaat het risico op virilisatie door
testosteron.
· · Botdichtheid Van alle volwassenen met 46,XY DSD heeft
2/3 een osteopenie. Oestrogeensubstitutie heeft een
gunstige invloed op de botdichtheid en het effect van
oestrogeen op het bot is dosisafhankelijk.3
De (kinder)endocrinoloog of gynaecoloog maakt over het
algemeen een uitgangs-DEXA op de leeftijd van 18 jaar om
de botdichtheid te bepalen. Daarna alleen op indicatie en/
of aan het eind van de HST, rond 50 jaar. Leefstijladviezen
ter verbetering van de botdichtheid en behandeling van
patiënten met een zeer lage of afnemende botdichtheid
zijn conform de
(zie ). Behandeling van jonge
patiënten (<40-50 jaar) waarbij osteoporose is vastgesteld,
vindt plaats bij de endocrinoloog. Vanwege de jonge
patiëntengroep geldt terughoudendheid met het
voorschrijven van bisfosfonaten.
Psychologische begeleiding
· · Impact De geboorte van een baby met een ambigu
genitaal is doorgaans zeer ingrijpend voor de ouders.
Ook op meisjes of jonge vrouwen heeft het krijgen van
de diagnose 46,XY DSDmeestal een enorme impact.
Een gespecialiseerde psycholoog vanuit het betrokken
behandel- of expertisecentrum zal hen daarbij begeleiden.
In de daarop volgende jaren zullen vaker momenten
vóórkomen waarop de hulp van een psycholoog (opnieuw)
gewenst kan zijn. Ook de (huis)arts kan actief vragen