Previous Page  5 / 17 Next Page
Information
Show Menu
Previous Page 5 / 17 Next Page
Page Background

Amyloïdose

·

·

Leeftijd

De gemiddelde leeftijd waarop amyloïdose zich

openbaart, is afhankelijk van het type amyloïdose. Voor

AL-amyloïdose en AA-amyloïdose is dat tussen de 55 en 60

jaar. Bij alle typen kan het zich ook al op een jongere leeftijd

openbaren (30-40 jaar, incidenteel nog jonger).

·

·

Geslachtsverdeling

AL-amyloïdose komt mogelijk iets vaker

voor bij mannen dan bij vrouwen (60:40). Bij erfelijke ATTR-

amyloïdose is de geslachtsverdeling gelijk. Verworven ATTR-

amyloïdose komt relatief vaker voor bij oudere mannen.

Etiologie en erfelijkheid

·

·

Etiologie en pathogenese

Wanneer de eiwitten in ons

lichaam op de juiste manier gevouwen zijn, doen zij hun

werk. Door verschillende oorzaken kan het gebeuren dat

eiwitten zich verkeerd opvouwen:

6

1. door langdurig hoge bloedgehaltes van eiwitten, zoals

serum Amyloïd A eiwit bij AA-amyloïdose of vrije lichte

keten immunoglobuline bij AL-amyloïdose;

2. door fouten in het DNA (een mutatie in het TTR-gen dat

codeert voor het eiwit transthyretine (TTR)) zoals bij

erfelijke ATTR-amyloïdose;

3. door intrinsieke neiging van het eiwit om verkeerd te

vouwen. Deze wordt duidelijk bij het ouder worden zoals

bij verworven ATTR-amyloïdose (er is dan geen mutatie

van het TTR-gen);

4. door nog onbegrepen mechanismen;

5. door een combinatie van deze vier mechanismen.

De verkeerd gevouwen eiwitten zijn niet meer in staat

hun werk correct uit te voeren. Het lichaam ruimt deze

verkeerd gevouwen eiwitten normaal gesproken weer op.

Bij amyloïdose zijn deze eiwitten echter zodanig

gevouwen dat zij onderling aggregeren en rigide, lineaire

fibrillen vormen, die neerslaan in organen en weefsels.

Extracellulaire afzetting van amyloïdfibrillen in organen

en weefsels leidt tot zwelling en daarmee tot progressief

functieverlies.

Op dit moment zijn er 30 verschillende oplosbare

precursoreiwitten bekend die zich kunnen omvormen en na

aggregatie neerslaan als onafbreekbare amyloïdfibrillen.

Opvallend is dat de verscheidene precursoreiwitten allemaal

neerslaan als dezelfde vorm amyloïd. Het type amyloïdose

wordt bepaald op grond van het type precursoreiwit.

6,11

De oorzakelijke achtergrond vormt het aangrijpingspunt

voor therapie: doel is de spiegels van de precursoreiwitten te

laten dalen tot normale waarden.

·

·

Erfelijkheid

Bij erfelijke ATTR-amyloïdose treden de

klachten op door een mutatie van het TTR-gen, dat

codeert voor het eiwit transthyretine (TTR). Erfelijke

ATTR-amyloïdose heeft een autosomaal dominante

overervingswijze. Ook spontane mutaties (de novo) komen

voor, maar dat is uitzonderlijk (zie

Erfelijkheid, fertiliteit en zwangerschap )

.

Diagnose en beloop

·

·

Diagnose

De patiënt heeft meestal al ongeveer een jaar

of langer aspecifieke klachten als gewichtsverlies en

vermoeidheid voordat meer specifieke klachten optreden

als oedeem, dyspneu, bloedingen of orthostatische

hypotensie. Het is daarom van belang om bij

betrokkenheid

van meerdere organen

bij het symptomencomplex aan

amyloïdose te denken. Essentieel voor de prognose zijn

vroegtijdig overwegen van de diagnose en detectie van

amyloïd in een zo vroeg mogelijk stadium.

Amyloïdose moet worden overwogen bij:

-- Forse proteïnurie (zeker bij patiënten zonder hypertensie).

-- Decompensatio cordis op basis van biventriculaire

hypertrofische/restrictieve cardiomyopathie, veelal met

laag voltage op het ECG, ritme- en geleidingsstoornissen

en met normale tot lage bloeddruk. Zelfs angineuze

klachten komen voor.

-- Hepatomegalie (vooral met het biochemisch beeld van

een intrahepatische cholestase) of andere organomegalie

zonder duidelijke verklaring.

-- Perifere axonale polyneuropathie, zoals carpale

tunnelsyndroom (beide polsen), autonome of dunne vezel

neuropathie en progressieve polyneuropathie zonder

afdoende verklaring en vooral bij gecombineerd optreden.

-- Orthostatische hypotensie.

-- Malabsorptie.

Op grond van (een combinatie van) deze klachten verwijst

de huisarts naar de tweede lijn. Afhankelijk van de klacht

die op de voorgrond staat is dit de cardioloog, de neuroloog,

of in voorkomende gevallen de internist (meer specifiek de

nefroloog, de reumatoloog, de hematoloog of de gastro-

enteroloog) voor nader onderzoek.

·

·

Onderzoek

Wanneer de diagnose amyloïdose op grond van

het klinisch beeld wordt overwogen, is een stapsgewijze

aanpak van verdere diagnostiek het beste: eerst histologisch

onderzoek, dan bepaling van het type amyloïdose en

vervolgens bepaling van de uitgebreidheid (systemisch/

lokaal).

6,7,9

·

·

Histologisch onderzoek

Het aantreffen van amyloïd in

een biopt van aangedaan weefsel bevestigt de diagnose.

Een eenvoudige en relatief patiëntvriendelijke methode

is een dunne naald aspiraatbiopsie van abdominaal

subcutaan vetweefsel. Deze methode is zeer specifiek

(bijna 100%) en sensitief voor het aantonen van AL-,

AA- en erfelijke ATTR-amyloïdose (circa 80-90%). Voor

de verworven ATTR-amyloïdose is de sensitiviteit lager

(circa 50%). De sensitiviteit van het aankleuren van een

biopt van aangedaan weefsel is tamelijk hoog (50-85%).

Het wordt aanbevolen om eerst een screenend biopt te

nemen van bijvoorbeeld subcutaan vetweefsel, rectum,

beenmerg, speekselklier of tandvlees om zo een biopt van

een aangedaan vitaal orgaan (zoals nier, lever, of hart) te

vermijden vanwege het risico op bloedingen.

3