Huisartsenbrochure Amyloïdose

5 / 17

Amyloïdose
· · LeeftijdDe gemiddelde leeftijd waarop amyloïdose zich
openbaart, is afhankelijk van het type amyloïdose. Voor
AL-amyloïdose en AA-amyloïdose is dat tussen de 55 en 60
jaar. Bij alle typen kan het zich ook al op een jongere leeftijd
openbaren (30-40 jaar, incidenteel nog jonger).
· · Geslachtsverdeling AL-amyloïdose komt mogelijk iets vaker
voor bij mannen dan bij vrouwen (60:40). Bij erfelijke ATTR-
amyloïdose is de geslachtsverdeling gelijk. Verworven ATTR-
amyloïdose komt relatief vaker voor bij oudere mannen.
Etiologie en erfelijkheid
· · Etiologie en pathogenese Wanneer de eiwitten in ons
lichaam op de juiste manier gevouwen zijn, doen zij hun
werk. Door verschillende oorzaken kan het gebeuren dat
eiwitten zich verkeerd opvouwen:6
1. door langdurig hoge bloedgehaltes van eiwitten, zoals
serum Amyloïd A eiwit bij AA-amyloïdose of vrije lichte
keten immunoglobuline bij AL-amyloïdose;
2. door fouten in het DNA (een mutatie in het TTR-gen dat
codeert voor het eiwit transthyretine (TTR)) zoals bij
erfelijke ATTR-amyloïdose;
3. door intrinsieke neiging van het eiwit om verkeerd te
vouwen. Deze wordt duidelijk bij het ouder worden zoals
bij verworven ATTR-amyloïdose (er is dan geen mutatie
van het TTR-gen);
4. door nog onbegrepen mechanismen;
5. door een combinatie van deze vier mechanismen.
De verkeerd gevouwen eiwitten zijn niet meer in staat
hun werk correct uit te voeren. Het lichaam ruimt deze
verkeerd gevouwen eiwitten normaal gesproken weer op.
Bij amyloïdose zijn deze eiwitten echter zodanig
gevouwen dat zij onderling aggregeren en rigide, lineaire
fibrillen vormen, die neerslaan in organen en weefsels.
Extracellulaire afzetting van amyloïdfibrillen in organen
en weefsels leidt tot zwelling en daarmee tot progressief
functieverlies.
Op dit moment zijn er 30 verschillende oplosbare
precursoreiwitten bekend die zich kunnen omvormen en na
aggregatie neerslaan als onafbreekbare amyloïdfibrillen.
Opvallend is dat de verscheidene precursoreiwitten allemaal
neerslaan als dezelfde vorm amyloïd. Het type amyloïdose
wordt bepaald op grond van het type precursoreiwit.6,11
De oorzakelijke achtergrond vormt het aangrijpingspunt
voor therapie: doel is de spiegels van de precursoreiwitten te
laten dalen tot normale waarden.
· · ErfelijkheidBij erfelijke ATTR-amyloïdose treden de
klachten op door een mutatie van het TTR-gen, dat
codeert voor het eiwit transthyretine (TTR). Erfelijke
ATTR-amyloïdose heeft een autosomaal dominante
overervingswijze. Ook spontane mutaties (de novo) komen
voor, maar dat is uitzonderlijk (zie
.
Diagnose en beloop
· · Diagnose De patiënt heeft meestal al ongeveer een jaar
of langer aspecifieke klachten als gewichtsverlies en
vermoeidheid voordat meer specifieke klachten optreden
als oedeem, dyspneu, bloedingen of orthostatische
hypotensie. Het is daarom van belang om bij betrokkenheid
van meerdere organenbij het symptomencomplex aan
amyloïdose te denken. Essentieel voor de prognose zijn
vroegtijdig overwegen van de diagnose en detectie van
amyloïd in een zo vroeg mogelijk stadium.
Amyloïdose moet worden overwogen bij:
-- Forse proteïnurie (zeker bij patiënten zonder hypertensie).
-- Decompensatio cordis op basis van biventriculaire
hypertrofische/restrictieve cardiomyopathie, veelal met
laag voltage op het ECG, ritme- en geleidingsstoornissen
en met normale tot lage bloeddruk. Zelfs angineuze
klachten komen voor.
-- Hepatomegalie (vooral met het biochemisch beeld van
een intrahepatische cholestase) of andere organomegalie
zonder duidelijke verklaring.
-- Perifere axonale polyneuropathie, zoals carpale
tunnelsyndroom (beide polsen), autonome of dunne vezel
neuropathie en progressieve polyneuropathie zonder
afdoende verklaring en vooral bij gecombineerd optreden.
-- Orthostatische hypotensie.
-- Malabsorptie.
Op grond van (een combinatie van) deze klachten verwijst
de huisarts naar de tweede lijn. Afhankelijk van de klacht
die op de voorgrond staat is dit de cardioloog, de neuroloog,
of in voorkomende gevallen de internist (meer specifiek de
nefroloog, de reumatoloog, de hematoloog of de gastro-
enteroloog) voor nader onderzoek.
· · Onderzoek Wanneer de diagnose amyloïdose op grond van
het klinisch beeld wordt overwogen, is een stapsgewijze
aanpak van verdere diagnostiek het beste: eerst histologisch
onderzoek, dan bepaling van het type amyloïdose en
vervolgens bepaling van de uitgebreidheid (systemisch/
lokaal). 6,7,9
· · Histologisch onderzoek Het aantreffen van amyloïd in
een biopt van aangedaan weefsel bevestigt de diagnose.
Een eenvoudige en relatief patiëntvriendelijke methode
is een dunne naald aspiraatbiopsie van abdominaal
subcutaan vetweefsel. Deze methode is zeer specifiek
(bijna 100%) en sensitief voor het aantonen van AL-,
AA- en erfelijke ATTR-amyloïdose (circa 80-90%). Voor
de verworven ATTR-amyloïdose is de sensitiviteit lager
(circa 50%). De sensitiviteit van het aankleuren van een
biopt van aangedaan weefsel is tamelijk hoog (50-85%).
Het wordt aanbevolen om eerst een screenend biopt te
nemen van bijvoorbeeld subcutaan vetweefsel, rectum,
beenmerg, speekselklier of tandvlees om zo een biopt van
een aangedaan vitaal orgaan (zoals nier, lever, of hart) te
vermijden vanwege het risico op bloedingen.
3