10 / 17
Amyloïdose
·
·
Algemeen
De huidige basis voor de behandeling is
het zogenaamde precursor-product concept. Het idee
hierachter is dat de aanwas van amyloïddepositie stopt
wanneer de toevoer van de precursoreiwitten stopt. Het is
van groot belang dat de diagnose accuraat en vroegtijdig
wordt gesteld om de juiste behandeling zo snel mogelijk
te kunnen starten. Het doel van de behandeling van
amyloïdose is tweeledig:
-- symptoombestrijding om de kwaliteit van leven te
verhogen en
-- de depositie van amyloïd stoppen om de functie van de
aangedane organen niet verder te laten verslechteren,
soms geheel of gedeeltelijk te laten verbeteren en de
kans op overleven te vergroten.
6,7,9
Amyloïdose is lastig te behandelen. Het gaat immers om
een systemische aandoening die een mix van ernstige
problemen kan opleveren, die elkaar bovendien veelal
versterken. Het is de kunst om een acceptabele oplossing
te vinden voor alle problemen.
·
·
Multidisciplinair team
Een goede intercollegiale
samenwerking is van groot belang, waarbij één specialist
de zorg coördineert, de zogenaamde regievoerend arts.
Meestal is dit de internist.
Het is gezien de complexiteit verstandig om patiënten
te laten behandelen in het expertisecentrum voor
amyloïdose, dan wel bij vragen dit centrum te consulteren
(zie
Consultatie en verwijzing).
·
·
Behandeling AL-amyloïdose
Het doel van de behandeling
van AL-amyloïdose is gericht op het behandelen van de
achterliggende plasmaceldyscrasie.
9
Hierdoor daalt de
abnormaal verhoogde spiegel van kappa of lambda lichte
keten eiwitten. Dit gebeurt indien mogelijk door hoge
doseringen
melphalan
toe te dienen. Bij geselecteerde
patiënten wordt deze behandeling gevolgd door een
autologe stamceltransplantatie
. Nieuwere medicamenten
zijn
thalidomide
,
bortezomib
,
lenalidomide
,
pomalidomide
en
ixazomib
, die worden gegeven in combinatie met
dexamethason
. Aan patiënten met AL-amyloïdose
wordt een vergelijkbare behandeling gegeven als aan
onbehandelde patiënten met een multipel myeloom
die in aanmerking komen voor een hooggedoseerde
chemotherapie (inductiebehandeling) met een
stamceltransplantatie. De chemotherapie bestaat uit een
combinatie van 1)
bortezomib
met
dexamethason
, of van
2)
bortezomib
met
dexamethason
en
thalidomide
(zie
Aandachtspunten voor de huisarts ).
·
·
Behandeling erfelijke ATTR-amyloïdose
Tot voor
kort was de enige mogelijke behandeling van erfelijke
ATTR-amyloïdose
levertransplantatie
, waarbij 99% van
het afwijkende TTR uit de circulatie wordt genomen.
Deze methode is helaas niet altijd succesvol. Na de
transplantatie blijkt de ziekte dan verder te gaan in het
hart. Om deze reden zijn patiënten met ziekteactiviteit op
latere leeftijd (vaak mannen met cardiomyopathie) minder
geschikt voor levertransplantatie.
Levertransplantatie helpt overigens niet tegen de
glasvochttroebelingen en waarschijnlijk evenmin bij
eventuele betrokkenheid van de hersenvliezen. Bij
glasvochttroebelingen is bij ernstige klachten een
oogheelkundige operatie (
vitrectomie
) geïndiceerd.
Op dit moment zijn twee nieuwe medicijnen beschikbaar
gekomen
diflunisal
(NSAID) en
tafamidis
die de vorming
van amyloïd uit TTR afremmen door binding aan en
stabilisatie van het eiwit. TTR is namelijk een tetrameer
die pas na uiteenvallen in dimeren en monomeren
amyloïdogeen wordt. Door het stabiliseren van het
tetrameer wordt remming van amyloïdvorming beoogd.
Twee recente klinische trials laten inderdaad een remmend
effect zien op de progressie van polyneuropathie door
deze twee middelen. Diflunisal remt bij patiënten met
erfelijke ATTR-amyloïdose ook de progressie van de
cardiomyopathie.
Nieuwe technieken als gene silencing (zoals anti-sense en
siRNA) maken het mogelijk om de vorming van alle (zowel
het afwijkende als normale) TTR geheel tegen te gaan.
Trials met deze middelen zijn van start gegaan in 2014 en
2015.
·
·
Behandeling verworven ATTR-amyloïdose
De therapie
voor dit type is beperkt tot ondersteuning van het
hartfalen.
Hoewel een
harttransplantatie
kan worden overwogen,
zijn in Nederland tot 2015 nog geen harttransplantaties
toegestaan in verband met de schaarste aan
donororganen.
Mogelijk kunnen de bij erfelijke ATTR-amyloïdose
werkzame medicijnen
diflunisal
en
tafamidis
, of de in
ontwikkeling zijnde anti-sense en siRNA ook bij verworven
ATTR-amyloïdose de vorming van amyloïd tegengaan.
·
·
Pacemaker
In het geval van cardiale betrokkenheid
(cardiale amyloïdose) is bij geleidingsstoornissen een
pacemaker een behandelingsmogelijkheid.
5
B
eleid
8