6 / 25
46,XY DSD: Algemeen
4
Varianten
Er bestaan veel variaties van 46,XY DSD. In de literatuur
worden indelingen van 46,XY DSD gehanteerd op basis van
verschillende aspecten. In deze brochure is de etiologie als
leidraad gebruikt:
-- stoornissen in de androgeenreceptoractiviteit
(androgeenongevoeligheidssyndroom);
-- stoornissen in de gonadale ontwikkeling (gonadale
dysgenesie);
-- stoornissen in androgeensynthese en -metabolisme (onder
andere 17
β
-HSD-3-deficiëntie, 5
α
-reductase-2-deficiëntie);
-- stoornis in de LH-receptor (Leydigcelhypoplasie).
Diagnose
Er zijn meerdere momenten waarop er aanleiding kan zijn voor
nadere diagnostiek waarbij de diagnose 46,XY DSD gesteld kan
worden:
-- In utero, indien er een discrepantie bestaat tussen het
foetale karyotype en de bevindingen bij echografie, of
wanneer er bij echografisch onderzoek een vermoeden is
van een onduidelijk geslacht.
-- Bij de geboorte, wanneer er sprake is van een ambigu
genitaal.
-- Bij een fenotypisch meisje:
·
·
Op kinderleeftijd, als er bij een inguinale hernia een
gonade wordt gezien die meer past bij testisweefsel in
plaats van ovarieel weefsel.
·
·
In de puberteit. Er kan sprake zijn van het uitblijven
van de ontwikkeling van secundaire vrouwelijke
geslachtskenmerken, primaire amenorroe, vergroting
van de clitoris, stemverlaging of andere tekenen van
virilisatie. In een enkel geval is een tumor van een of
beide abdominaal gelegen gonaden de aanleiding voor
diagnostiek.
·
·
Diagnostisch proces
In de meeste gevallen stelt een
kinderarts de diagnose. Bij een vermoeden van DSD verricht
de arts een uitgebreide anamnese, familieanamnese
en lichamelijk onderzoek. Daarnaast vindt aanvullend
onderzoek plaats, bijvoorbeeld beeldvormend
onderzoek van het kleine bekken en eventueel de bijnier.
Afhankelijk van de vermoede diagnose zijn aanvullende
laboratoriumbepalingen geïndiceerd, zoals:
11,12
-- karyotypering (chromosomen onderzoek);
-- testosteron;
-- dihydrotestosteron (DHT);
-- androsteendion;
-- 17-hydroxyprogesteron;
-- testosteron/DHT-ratio;
-- testosteron/androsteendion-ratio na hCG-stimulatie;
-- AMH;
-- oestradiol;
-- LH;
-- FSH;
-- natrium, kalium, renine (voor uitsluiten AGS).
Het advies is om het kind/de adolescent bij een vermoeden
van DSD direct te verwijzen naar een DSD expertise- of
behandelcentrum voor verdere diagnostiek.
·
·
Genetische diagnose
Als op basis van de klinische gegevens
en het laboratoriumonderzoek 46,XY DSD is geconstateerd,
bestaat de mogelijkheid om ter bevestiging van de diagnose
en ten behoeve van genetisch advies mutatieanalyse te
verrichten. De hoofdbehandelaar kan de (ouders van de)
betrokkene over deze mogelijkheid informeren en eventueel
naar een klinisch geneticus verwijzen. De exacte mutatie
kan bijdragen aan meer nauwkeurige informatie over
de aandoening. Daarnaast kan kennis van mutaties in
genen die betrokken zijn bij de gonadale differentiatie een
belangrijke bijdrage leveren in de bepaling van het risico op
maligne ontaarding van de gonaden. Tegenwoordig kunnen
veel genen tegelijkertijd worden onderzocht via
exome
sequencing
. Een genetische diagnose wordt (nog) niet altijd
gevonden.
·
·
Tijd
Het is van belang voor de ouders en het pasgeboren
kind om (nadat door onderzoek AGS met zoutverlies is
uitgesloten) duidelijk te maken dat het hebben van een
variatie van de geslachtelijke ontwikkeling geen ziekte
is. Ouders hebben tijd nodig om hun kind te leren kennen
en een band op te bouwen. Diagnostisch onderzoek is
belangrijk, maar mag niet leiden tot stresssituaties voor de
ouders. Het is vooral aan de behandelend arts om de druk op
de ouders te verminderen. Daarnaast is het van groot belang
dat het behandelend team de tijd neemt voor zorgvuldige
uitvoering en evaluatie van diagnostisch onderzoek.
Het diagnostisch traject is niet in hoofdzaak gericht op
toewijzing van een geslacht.