7 / 15
Myeloproliferatieve neoplasmata
Algemeen
·
·
Doel van de behandeling
MPN kunnen alleen
curatief behandeld worden met een allogene
stamceltransplantatie (SCT). Vanwege het hoge risico op
morbiditeit en mortaliteit ondergaan alleen MF-patiënten
een SCT indien er prognostisch ongunstige factoren
aanwezig zijn en de leeftijd en conditie dit toelaten.
Het beleid bij MPN is gericht op preventie van trombo-
embolische complicaties, bloedingen en transformatie
naar AML. Belangrijk is het verlichten van symptomen en
daarmee het verhogen van de kwaliteit van leven.
·
·
Trombocytenaggregatieremmers
Trombocytenaggregatieremmers (acetylsalicylzuur,
carbasalaatcalcium, clopidogrel) gaan trombose
en daarmee microvasculaire stoornissen tegen. Bij
patiënten met klinische bloedingsneiging, met een
trombocytenaantal > 1.500 x 109/L en bij aangetoonde
verworven ziekte van VonWillebrand is cytoreductie
de beste aanpak om de bloedingsneiging te
verminderen. Hierbij moet de patiënt tijdelijk stoppen
met trombocytenaggregatieremmers. Zodra de
trombocytenwaarden genormaliseerd zijn, herstart de
patiënt de trombocytenaggregatieremmers.
·
·
Celgroeiremmende middelen
--
(Gepegyleerd) interferon-
α
remt mogelijk de
ziekteprogressie. Patiënten verdragen gepegyleerd
interferon qua bijwerkingen meestal het beste, hoewel
sommige patiënten interferon in het geheel niet
verdragen. Dertig procent van de gebruikers ervaart
pijn en griepachtige verschijnselen na het injecteren.
Langzaam opbouwen, ’s avonds spuiten en paracetamol
een half uur voor het spuiten kunnen helpen. Andere
bekende bijwerkingen zijn vermoeidheid, depressieve
klachten en auto-immuunaandoeningen als thyreoïditis.
--
Anagrelide
remt de aanmaak van trombocyten,
maar niet van de andere cellijnen. Bijwerkingen zijn
hoofdpijn, diarree, vermoeidheid en soms palpitaties
en tachycardie. Hartproblemen en hypertensie zijn
relatieve contra-indicaties voor anagrelide.
--
Hydroxycarbamide
is een mild cytostaticum dat
de aanmaak van alle bloedlijnen remt. Artsen
schrijven hydroxycarbamide voor om leukocytose,
trombocytose, verhoogd hematocriet en splenomegalie
te verminderen. Mogelijke bijwerkingen zijn gastro-
intestinale symptomen, droge huid, hyperkeratose,
verminderde fertiliteit bij mannen en ulcera op
de benen en in de mond. Indien ulcera ontstaan
tijdens hydroxycarbamidegebruik, is er een relatieve
contra-indicatie voor gebruik en moet de patiënt
een lagere dosis gebruiken of helemaal stoppen. Ook
kan hydroxycarbamide het reuk- en smaakvermogen
aantasten.
-- Ook
busulfan
en
32
fosfor
remmen de celgroei. Vanwege
het verhoogde risico op leukemie schrijven artsen deze
middelen niet voor bij jongere patiënten.
·
·
Immuunmodulerende middelen
Lenalidomide en
thalidomide in combinatie met prednison remmen de
aanmaak van cytokines en verminderen anemie en
splenomegalie. Patiënten verdragen lenalidomide meestal
goed. De voornaamste bijwerkingen van thalidomide
zijn slaapproblemen, obstipatie en irreversibele perifere
polyneuropathie. Lenalidomide heeft daarom de
voorkeur boven thalidomide, zeker bij langdurig gebruik.
Lenalidomide is voor deze indicatie niet geregistreerd,
dus patiënten kunnen het alleen verkrijgen op off-label
voorschrift van een hematoloog.
·
·
JAK2-remmers
Ruxolitinib is op dit moment (2016)
de enige geregistreerde JAK2-remmer in Nederland.
JAK2-remmers verminderen vooral splenomegalie,
constitutionele symptomen, jeuk en vermoeidheid bij PV en
MF. De belangrijkste bijwerkingen zijn cytopenie (anemie
en trombocytopenie), hoofdpijn, duizeligheid, diarree
en obstipatie. Patiënten mogen niet abrupt stoppen met
ruxolitinib vanwege een verhoogd risico op een rebound-
fenomeen, met sterke groei van de milt. Er is sprake van
geneesmiddeleninteractie, beïnvloeding van de klaring op
basis van Cyp3A4- en Cyp2C9-inductie of -remming, met
onder andere claritromycine, ciprofloxacine, itraconazol,
ketoconazol, cimetidine, verapamil, Sint Janskruid en
grapefruitsap.
·
·
Allogene stamceltransplantatie
De enige curatieve
optie voor MF is een allogene SCT. Dit is echter alleen
geschikt voor patiënten jonger dan 65-75 jaar zonder veel
comorbiditeit. Vanwege de hoge morbiditeit en mortaliteit
maken de hematoloog en de patiënt samen een goede
risico-inschatting op basis van prognostische factoren
en comorbiditeit. Tegenwoordig gebruiken patiënten
JAK2-remmers om de symptomen voorafgaand aan de SCT
zoveel mogelijk te verminderen, waardoor de resultaten
van SCT lijken te verbeteren.
·
·
Vermoeidheid
De meeste MPN-patiënten hebben last
van chronische vermoeidheid en concentratieproblemen,
ook bij goede bloedwaarden. Dit kan het sociale leven
ernstig beïnvloeden. Het vaststellen van de juiste oorzaak
van de vermoeidheid is belangrijk. Wanneer artsen ten
onrechte de diagnose ‘burn-out’ stellen, staat dit een
goede behandeling in de weg. De behandelingsopties voor
de vermoeidheid zijn beperkt. Ruxolitinib remt indirect de
aanmaak van cytokines en heeft daardoor vaak een positief
effect op de vermoeidheid. Bij sommige patiënten neemt
de vermoeidheid af na behandeling met lenalidomide of
interferon. Naast een goede balans tussen voldoende rust
en voldoende activiteit kan cognitieve gedragstherapie
helpen, indien de patiënt zelf moeite heeft met het
5
B
eleid