5 / 19
Primaire scleroserende cholangitis
·
·
Triggers
Een epidemiologische studie heeft uitgewezen dat
van alle PSC-patiënten ongeveer 70% ook Colitis Ulcerosa
(CU) of de ziekte van Crohn heeft, terwijl slecht 4% van de
patiënten met CU of Crohn ook PSC heeft. Dat geactiveerde
intestinale T-cellen een rol lijken te spelen bij het ontstaan
van PSC zou kunnen wijzen op een auto-immuunziekte.
Deze T-cellen migreren naar de portale velden van de lever
en zouden daar schade toebrengen aan de cholangiocyten.
Deze schade resulteert in fibrosevorming. Roken lijkt een
beschermend effect te hebben, onafhankelijk van het
beschermende effect op colitis ulcerosa.
2,16
Diagnose, beloop en comorbiditeit
PSC wordt vaak relatief laat gediagnostiseerd bij mensen
die ernstige vermoeidheid als enige klacht hebben. Een
vermoeden van PSC bij patiënten zonder klachten ontstaat
vaak naar aanleiding van routinebloedonderzoek, bijvoorbeeld
in het kader van jaarlijks bloedonderzoek bij patiënten met een
inflammatoire darmziekte. Hierbij wordt dan bijvoorbeeld een
verhoogd alkalisch fosfatase (AF), gamma-glutamyltransferase
(
γ
-GT) of bilirubine gevonden. Aansluitend volgt dan nader
onderzoek naar de oorzaak van de leverenzymstijging.
·
·
Differentiaal diagnose
Voor de diagnose PSC gesteld wordt,
worden secundaire oorzaken van scleroserende cholangitis
uitgesloten, zoals galwegchirurgie in het verleden, primaire
cholelithiasis, selectieve intra-arteriële chemotherapie,
ten gevolge van ABCB4-deficiëntie (‘multidrug resistance
protein 3’), primair cholangiocarcinoom en recidiverende
pancreatitis. Daarnaast kan er sprake zijn van een op
PSC lijkend beeld. Vooral bij mannen ouder dan 60
jaar is IgG4-geassocieerde cholangitis een belangrijke
differentiaaldiagnose van PSC.
2
·
·
Klinische diagnose
40-50% van de PSC-patiënten is
symptoomloos bij diagnose. Grofweg 50% van de PSC-
patiënten presenteert zich met bijpassende klachten:
-- vermoeidheid;
-- jeukklachten;
-- pijn in de rechter bovenbuik;
-- koorts;
-- geelzucht.
Een minderheid van de patiënten heeft:
-- hepatomegalie;
-- splenomegalie.
Leverstigmata (uitingen van portale hypertensie met spider
naevi, erythema palmare, gynaecomastie, testisatrofie en
ascites) treden in een latere fase op en worden zelden gezien
als de patiënt voor het eerst met klachten bij de (huis)arts
komt.
1,2
·
·
Beeldvormend onderzoek
Met beeldvormende technieken,
zoals MRI-cholangiopancreaticografie (MRCP) en
endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie
(ERCP) kunnen de grotere galwegen, zowel intrahepatisch
als extrahepatisch, in beeld worden gebracht. Multifocale
stricturen van de galwegen en de dilataties er tussen zijn
verantwoordelijk voor het klassieke kralensnoeraspect.
Een nadeel van ERCP is een verhoogde kans op pancreatitis
of cholangitis als gevolg van het retrograad opspuiten van de
galwegen en ductus pancreaticus.
1,2
·
·
Histologisch onderzoek
Het leverbiopt heeft beperkte
waarde voor het stellen van de diagnose of het bepalen
van het stadium van de ziekte, omdat men vaak alleen
niet-specifieke veranderingen van de microscopische
galgangen ziet en er een grote kans op ‘sampling error’ is.
Een biopt draagt bij aan de diagnose als er aanwijzingen
zijn voor ‘small duct’ PSC of een overlapsyndroommet
auto-immuunhepatitis (AIH), zie apart kader
PSC-AIH overlapsyndroom. Men spreekt van ‘small duct’ PSC als
de leverenzymwaarden wijzen op cholestase en het
histologische beeld concentrische fibrosering rond de
galwegen vertoont, passend bij PSC, maar dan zonder de
typisch cholangiografische aanwijzingen voor PSC.
1,2
·
·
Stadium
Tot voor kort was histologisch onderzoek de enige
manier om het stadium van de aandoening vast te stellen.
Een nieuwe methode voor het bepalen van het stadium
van chronische cholestatische leverziekten is elastografie
met een ‘fibroscan’. Deze techniek, waarbij de elasticiteit
van leverweefsel gemeten wordt aan de hand van de
voortplantingssnelheid van een schokgolf, kan grofweg
onderscheid maken tussen gevorderde fibrose of cirrose en
niet-gevorderde leverschade. Er is echter nog geen goede
voorspellende methode beschikbaar die iets kan zeggen over
de prognose van PSC.
2
·
·
Laboratoriumonderzoek
Bij oriënterend
laboratoriumonderzoek zullen de leverenzymwaarden op
cholestase wijzen
1,2
:
-- lichte verhoging van de concentratie alkalische fosfatase
(AF) en gamma-glutamyltransferase (
γ
-GT);
-- bij iets meer dan de helft van de patiënten is tevens de
IgG-concentratie verhoogd;
-- IgM kan ook verhoogd zijn;
-- verhoogde IgG4 waarden kunnen duiden op PSC, maar
ook op IgG4 geassocieerde cholangitis, wat een andere
aandoening is;
-- bij 70% van de patiënten is de serumconcentratie
bilirubine niet afwijkend op het moment dat de diagnose
wordt gesteld;
-- atypische perinucleaire antineutrofiele cytoplasmatische
antilichamen (pANCA), antinucleaire antilichamen (ANA)
en anti-gladdespier-antilichamen zijn wel geassocieerd
met PSC, maar zijn niet specifiek voor de aandoening.
·
·
Beloop
PSC is een chronische, progressieve aandoening
van de galgangen. Kenmerkend is cholestase die gepaard
gaat met vermoeidheid, heftige jeuk, galaanvallen met
koorts, pijn in de rechter bovenbuik en geelzucht. Door de
ophoping van schadelijke galzuren kan op lange termijn
het leverweefsel aangetast worden, wat kan leiden tot
levercirrose en leverfalen. Een levertransplantatie is dan
geïndiceerd, waarbij 20% van de getransplanteerden
3