11 / 21
Congenitale melanocytaire naevi
9
Volgens
de concept multidisciplinaire richtlijn congenitale
melanocytaire naevi
is standaard profylactische
verwijdering van benigne ogende CMN niet aangewezen,
omdat de profylactische meerwaarde in het voorkómen
van ernstige complicaties onzeker is. Dit geldt voor CMN
van alle groottes. Bij grotere CMN is vaak ook totale
verwijdering niet mogelijk.
·
·
Wens patiënt/ouders van patiënt
Er kan bij patiënt en
naasten een wens tot verwijdering van de CMN aanwezig
zijn:
-- vanuit cosmetisch oogpunt;
-- bij duidelijke hinder van de CMN zoals een ulceratie;
-- als er grote angst voor een melanoom aanwezig is bij
patiënt en naasten.
Bij verwijdering vanuit cosmetisch oogpunt bespreekt de
arts:
-- hoe het resultaat na ingreep waarschijnlijk zal zijn.
De arts maakt met patiënt en diens naasten een
afweging of het te verwachten resultaat mooier is na
chirurgisch ingrijpen. Het uiteindelijk resultaat moet
een verbetering zijn ten aanzien van de uitgangssituatie,
maar bij de grotere CMN is dat niet altijd het geval;
-- of er een risico is op deformiteiten of functieverliezen;
-- hoeveel ingrepen nodig zijn. Bij de CMN groter dan 20 cm
PAS zijn vaak meerdere ingrepen nodig, met/zonder het
gebruik van tissue expanders of huidtransplantaties;
-- pijn door de ingreep, ziekenhuisopname en eventuele
complicaties van een ingreep (zoals risico narcose,
ontsteking en bloedingen).
Observatie zonder verder ingrijpen kan volstaan als:
-- er een benigne uiterlijk is;
-- naevi gemakkelijk te vervolgen lijken te zijn op dat
moment, ook door patiënt en naasten;
-- chirurgisch ingrijpen mogelijk tot functieverlies of
ernstige verlittekening leidt en er geen medische
noodzaak tot behandeling is;
-- potentiële complicaties van chirurgie groter zijn dan
positieve effecten;
-- ouders morele bezwaren hebben tegen behandeling en
er geen medische noodzaak tot behandeling is.
·
·
Chirurgische behandeling
Als ouders met de arts een
ingreep overwegen heeft ingrijpen op jongere leeftijd vaak
de voorkeur.
Argumenten voor ingrijpen op jonge leeftijd zijn:
-- De huid is op jongere leeftijd veel elastischer, zodat
verwijdering van grotere delen naevushuid in één keer
mogelijk is.
-- Het subcutane vet is op jonge leeftijd het dikst.
-- Curettage (schaafmethode) is alleen op zeer jonge
leeftijd mogelijk. Zie
Beleid, Behandeling, Chirurgische
technieken
.
-- Het melanoomrisico in grotere CMN is het hoogst op de
kinderleeftijd.
Argumenten om niet al op jonge leeftijd te opereren zijn:
-- Soms treedt nog een (gedeeltelijke) spontane regressie
van de naevus op.
-- CMN kunnen zich ook in de eerste levensjaren nog
uitbreiden (door later zichtbaar worden van het
pigment), waardoor opereren na operatie op jonge
leeftijd nog een keer herhaald moet worden.
-- Het is beter om anesthesie op jonge leeftijd zoveel
mogelijk te vermijden, in ieder geval liever tot de leeftijd
van 6-12 maanden. Narcose op jongere leeftijd zou een
verhoogd risico op een hartstilstand kunnen geven, en
verder een risico op (negatieve) beïnvloeding van de
neurologische, cognitieve en sociale ontwikkeling. Indien
mogelijk, kan het beste worden gewacht tot de leeftijd
van 3 jaar.
Chirurgische technieken
Er zijn verschillende chirurgische technieken:
·
·
‘Full thickness’ technieken
Verwijdering van de gehele
dermis en epidermis en een variërende hoeveelheid
subcutaan weefsel tot op de fascie. Veel tractie aan de
wond geeft risico op wonddehiscentie en een verwijding
van het litteken. Daarom gebruikt men de volgende
technieken:
--
(Seriële) excisies
Een stuk van de moedervlek
verwijderen en de wond direct hechten. Soms is
het nodig na een aantal maanden een volgend stuk
moedervlek te verwijderen nadat de huid op natuurlijke
wijze is opgerekt.
--
‘Skin grafting’
Eerst operatieve verwijdering van de
moedervlek en vervolgens een huidtransplantatie.
--
‘Tissue expansion’
Oprekken van de naevushuid door
een onderhuidse ballon waardoor er meer huid ontstaat
om een zogenaamde zwaailap procedure uit te voeren.
Dit heeft het beste resultaat onder de leeftijd van 4 jaar
in verband met de elasticiteit van de huid. Complicaties
van de ‘tissue expanders’ zijn onder andere: kapot gaan
van de huid, bloeding, infectie, pijn, wonddehiscentie en
lekkage van de expanders.
·
·
‘Partial thickness’ technieken
zoals lasertherapie,
dermabrasie en curettage (schaafmethode). Dit zijn
oppervlakkige therapieën die een reductie van het aantal
naevuscellen geven, maar niet alle naevuscellen in de
diepte verwijderen. Het doel is cosmetische verbetering en
ook verlaging van het risico op maligne ontaarding. Of het
risico op maligne ontaarding minder is na deze technieken
is echter onzeker, omdat in de diepere lagen vaak nog
naevuscellen achter blijven.
--
Lasertherapie
Vernietiging van de naevuscellen in de
huid met een laser. Deze behandeling gebruikt men
alleen bij CMN als behandeling met chirurgische excisie
niet mogelijk is. Het herhaaldelijk behandelen met laser
is niet wenselijk vanwege het onduidelijke effect op