Pagina 49 - Zorgstandaard Dwarslaesie

48
4 Nazorgfase
In deze fase bestaat er geen onderscheid in het doel en de aanpak tussen de zorg voor mensen
met een dwarslaesie, ontstaan door traumatische of niet-traumatische oorzaak.
In de achterbanraadpleging geven de respondenten aan verschillende problemen te ervaren in
de post-revalidatiefase. Met name worden genoemd:
Acceptatie nieuwe situatie;
Weer onder de mensen;
Actief bewegen/sport/mobiliteit;
Toename gewicht;
Medische problemen;
Seksuele problemen.
Voorts blijkt het vinden van een passende woning of het aanpassen van de huidige woning
nogal eens vertraging op te leveren.
4.1 Medisch monitoren
Na de primaire revalidatie blijven of ontstaan er vroeger of later hulpvragen die gerelateerd zijn
aan (nieuwe) secundaire stoornissen en ongemakken ten gevolge van de dwarslaesie, de
preventie daarvan, nieuwe vragen op het gebied van het dagelijks functioneren en de
benodigde zorg en vragen gerelateerd aan de specifieke problematiek bij de ouder wordende
mens met een dwarslaesie. Door deze hulpvragen zal de overgrote meerderheid van de mensen
met een dwarslaesie levenslang een beroep moeten blijven doen op controle en nazorg.
Aandachtspunten bij het ontslag zijn:
Overdracht door de afdeling naar de huisarts en evt. naar andere partners in de
zorgketen zoals wijkverpleegkundigen, fysiotherapeut en/of maatschappelijk werker.
De gespecialiseerde afdeling/instelling zelf de dwarslaesiespecifieke controle en nazorg
zal verrichten, evenals de verdere scholing en ondersteuning m.b.t. het
zelfmanagement.
Een tijdige uitvoering van woningaanpassingen of het vinden van nieuwe woonruimte,
zodat de betrokkene niet tijdelijk naar bijvoobeeld een verpleeghuis hoeft te gaan. In
uitzonderingsgevallen kan een verpleeghuis als (definitieve) ontslagbestemming gekozen
worden wanneer de zorgzwaarte zodanig is dat hieraan in de thuissituatie of andere
aangepaste woonsituatie (nog) niet tegemoet gekomen kan worden.
In de nazorg worden grosso modo 2 fasen onderscheiden:
1. Vroege fase (1e jaar)
Post-klinische fase als er geen sprake is van dagbehandeling;
Post-dagbehandelingsfase als er wel sprake is van dagbehandeling.
2. Latere fase (na 1e jaar)
Vanaf het eerste jaar na ontslag uit het revalidatiecentrum.
Parallel aan de professionele nazorg dient (in overleg met de betrokkene) structureel in de
ondersteuning door ervaringsdeskundigen te worden voorzien. Zij zijn – zeker de eerste jaren –
onmisbaar als stimulator / ‘buddy’ en vervullen een belangrijke rol bij de invulling van het
bestaan.