Pagina 50 - Zorgstandaard Dwarslaesie

49
Vroege fase
De eerste fase na het revalidatieperiode is cruciaal, want dan is er de meeste behoefte aan
contact en advies. Aandachtspunten hierbij zijn:
Vaste afspraak telefonisch contact kort na ontslag;
Vast telefoonnummer en emailadres waar men te alle tijden terecht kan met vragen;
Laagdrempeligheid;
Eventueel een “inloopspreekuur” in eerste fase;
Periodiek contact met ervaringsdeskundige;
Live contact 3 weken na ontslag, vervolgens in aflopende frequentie, in een
multidisciplinaire setting minimaal tweemaal in het eerste jaar van deze vroege fase;
Eventueel in afwisseling contacten met NP/PA en (revalidatie-)arts of speciale
nazorgverpleegkundige;
Mogelijkheid om contact te leggen via speciale website / dwarslaesie portal, inclusief
contact via email / social media.
Latere fase
Na het 1e jaar wordt de zorg gecontinueerd via een regulier poliklinisch schema of in een
multidisciplinaire nazorgpoli. De frequentie van de controles is afhankelijk van de persoon,
hoogte van de laesie, risico’s, leeftijd, hulpvraag enz. De revalidatiearts van het
dwarslaesiecentrum ziet de cliënt minimaal eenmaal per 2 jaar. De uroloog ziet de cliënt
jaarlijks. Daarnaast bestaat de mogelijkheid om terugkomdagen voor groepen te organiseren
met o.a. voorlichtingsbijeenkomsten, demonstratie van nieuwe ontwikkelingen, of om gebruik te
maken van het “inloopspreekuur”. Ook in deze fase dient periodiek contact met
ervaringsdeskundigen als mogelijkheid te worden geboden.
Vanaf het begin is het belangrijk aan te geven wat er onder wiens verantwoordelijkheid valt in
de keten:
thuiszorg;
huisarts;
revalidatiearts;
andere specialisten (denk bijv. aan MDL-arts, uroloog).
De rolverdeling van huisarts en revalidatiearts is als volgt:
Huisarts
De huisarts is het eerste station bij “gewone” aandoeningen (somatisch en psychisch) en
simpele blaasontstekingen. De huisarts kan te allen tijde overleg hebben met de revalidatiearts
alvorens een behandeling te starten. De eigen huisarts is veelal goed op de hoogte van de
situatie en heeft als gevolg daarvan inzicht in de specifieke zaken rondom een dwarslaesie. Veel
huisartsen hebben in hun praktijk geen dwarslaesiepatiënten en zijn hier niet goed mee bekend.
Buiten kantooruren is men aangewezen op de huisartsenposten, met logischerwijze vaak gebrek
aan ervaring en expertise. Met name geldt dat bij het gebruik van de baclofenpomp en bij
autonome dysregulatie. Vanuit het revalidatiecentrum dient de revalidant tijdig goede
voorlichting te krijgen ingeval er sprake is van een probleem of crisis in de thuissituatie.
Revalidatiearts
De revalidatiearts wordt geconsulteerd bij dwarslaesiespecifieke problematiek, zoals:
decubitus;
toename spasticiteit;
zitproblematiek (inclusief rolstoelproblemen);