84 / 113
84
vastgesteld door de instellingen waarbinnen zij werkzaam zijn of waaraan zij functioneel verbonden zijn. De
ouders/verzorgers van het kind met NF1 hebben recht op inzage in dit document.
4.2.4 Individueel zorgplan
Het IzP zal ten minste de volgende elementen bevatten uit de lijst van het generieke IzP:
1.
Diagnose NF1 en (in de toekomst ook) ICF-classificatie of mogelijke diagnose NF1.
2.
Eventuele multi-morbiditeit (diagnose(s)).
3.
Vastlegging RA en casemanager (naam en contactgegevens).
4.
Beschrijving van de klachten/vragen en van gezondheidsproblemen.
5.
Bevindingen lichamelijk en ander onderzoek (beeldvormend-, functie-, laboratoriumonderzoek etc.).
6.
Overzicht van voorgeschreven en mogelijk ook afgeleverde medicijnen.
7.
Proces van SDM (gezamenlijke besluitvorming): voor welke opties werd gekozen, eventueel met
onderbouwing.
8.
Inventarisatie van problematiek in, bijvoorbeeld, de SFMPC matrix: Somatisch, Functioneel,
Maatschappelijk, Psychologisch, Communicatief.
9.
Doelen waarvoor gekozen wordt.
10.
Het prioriteren van handelingsopties in relatie tot de doelen van de persoon met NF1.
11.
Afspraken over de aanpak die nodig is om de gestelde doelen te bereiken, te onderscheiden naar
wat de zorgverlener doet en wat de persoon met NF1 zelf doet, welke ondersteuning waarbij nodig
is en wie die ondersteuning zal bieden.
Dit is de kern van het IzP
.
12.
Vastleggen begeleiding van het individu met NF1 door de zorgverleners (controles).
13.
Vastleggen hoe en wanneer afspraken worden geëvalueerd.
Het IzP kan worden uitgebreid met:
informatie over zorg rondom eventuele zwangerschap en perinatale fase;
informatie over eventuele besluiten m.b.t. preconceptiezorg;
behandelplan, zoals opgesteld door revalidatiecentrum/afdeling;
bij eventuele multi-morbiditeit relevante informatie (wisselwerkingen medicatie- en klachten,
aandachtspunten m.b.t. ingrepen etc.);
andere door de RA relevant geachte informatie.
4.2.5 Transitiezorg
Transitieplanning en het transitieproces
Het tijdstip waarop transitieplanning begint, wordt bepaald in overleg tussen de ouders, het kind en RA.
Meestal is dat op 13- of 14-jarige leeftijd, maar het onderwerp transitiezorg kan ook eerder aangesneden
worden door de RA of juist iets later als de jongere cognitieve en/of emotionele problematiek heeft.
Indien de RA aanwijzingen heeft voor een problematisch begin van de transitieplanning door gedrags-,
psychosociale of psychiatrische problematiek van de jongere, dan schakelt de RA - na overleg en
toestemming van de ouders en het kind - de (kinder)psycholoog/medisch psycholoog of kinder- en