8 / 23
Auto-immuun hepatitis
6
Het op tijd herkennen van AIH is erg belangrijk. Onbehandeld
overlijdt 40% van de nieuw gediagnosticeerde AIH-patiënten
binnen 6 maanden.
Het doel van de behandeling is:
-- een optimale kwaliteit van leven;
-- een langer leven;
-- remissie van het ziekteproces;
-- volledig en langdurig afremmen van de ontsteking;
-- vermindering van fibrose en indien mogelijk ook gering
‘herstel’ van cirrose;
-- zo goed mogelijk bestrijden van de gevolgen van een al
aanwezige cirrose.
Indicaties voor behandeling
In principe is er een indicatie om alle mensen met AIH te
behandelen. Ook een milde ontsteking kan langzaam de
lever beschadigen, en de ziekte kan in fasen actiever zijn.
Behandeling bij milde vormen van AIH verbetert de prognose.
Het advies is alle patiënten met ziekteactiviteit te
behandelen, en dit niet alleen af te laten hangen van de
hoogte van de transaminasen en verhoging van het IgG.
Er is een absolute indicatie voor behandeling wanneer:
-- de serumactiviteit van de aminotransferasen meer
dan 10 maal de bovengrens van de referentiewaarde
bedraagt;
-- de waarden van de aminotransferasen meer dan 5 keer
verhoogd zijn in combinatie met een meer dan 2 keer
verhoogde waarde van de gammaglobulinen.
Niet behandelen kan overwogen worden bij:
-- hoogbejaarden met normale of licht verhoogde
transaminasen en met slechts lichte afwijkingen in het
biopt;
-- cirrose zonder ontstekingsverschijnselen;
-- patiënten met ernstige andere aandoeningen.
Therapie
·
·
Inductie van remissie
De behandelend specialist schrijft
medicatie voor:
-- eerste keus van behandeling is prednis(ol)on
gecombineerd met azathioprine;
-- de patiënt start vaak met een hogere dosering prednison
(30 mg/dag) met na 1 à 2 weken toevoeging van
azathioprine (bijvoorbeeld 50 mg);
-- de dosering prednison kan vaak langzaamminder
worden, bijvoorbeeld naar 10 mg in week 12 waarbij
azathioprine dan vaak wordt opgehoogd naar
1-2 mg/kg/dag;
-- bij hogere doseringen azathioprine kan prednison
soms geleidelijk gestopt worden.
Voorbeeld van een doseringsschema:
Na 2-4 jaar kan de behandeling vaak geleidelijk verder
worden afgebouwd. Het afbouwen van prednison gaat
meestal in stappen van 2,5 mg per 3 maanden.
De patiënt gaat meestal minimaal 2 jaar door met
medicatie na het bereiken van volledige remissie.
Afhankelijk van het beloop en de ernst van de AIH is het in
sommige gevallen mogelijk de behandeling te stoppen.
Zie
Beleid, Stoppen van de behandeling. De behandelend
arts bespreekt het eventueel stoppen van de behandeling
en beslist hierover in samenspraak met de patiënt. Hij
bespreekt de voor- en nadelen. Een belangrijke overweging
bij deze beslissing is dat afbouwen van de behandeling
vaak een reactivatie van het ontstekingsproces (met
klachten) geeft.
Er bestaan ook krachtiger middelen voor behandeling
van AIH als behandeling met prednison en azathioprine
onvoldoende resultaat geeft:
-- tacrolimus (voorkeur);
-- mycofenolaat mofetil =MMF (voorkeur);
-- cyclosporine;
-- methotrexaat;
-- infliximab;
-- cyclofosfamide;
-- rituximab;
-- ursodeoxycholzuur (soms als aanvullende therapie bij
prednison en azathioprine).
Voor milde vormen van AIH is budesonide mogelijk een
alternatief voor prednison. Budesonide is een synthetisch
glucocorticoïd van de 2
e
generatie met een ‘first-pass’-
effect van 90% in de lever. Daarom heeft het minder
systemische bijwerkingen dan prednison. Budesonide als
inductietherapie verbetert de ontstekingsparameters en
geeft nauwelijks bijwerkingen, maar het is niet altijd te
gebruiken ter vervanging van prednison of azathioprine
bij patiënten met therapie-afhankelijke AIH. Meer
B
eleid
Week 1
Week 2
Week 3 en 4
Week 5 - 12
30 mg/d
20 mg/d
15 mg/d
10 mg/d
50 mg/d
75 mg/d
75 mg/d
75 mg/d
Interval
Prednison
Azathioprine