65
maatschappelijk in mijn leven in te passen” zijn aan de orde. In het hele zorgtraject komen
(vertegenwoordiger(s) van) zorgvragers voor moeilijke keuzes te staan ten aanzien van bijvoorbeeld
behandeling.
Kinderen kunnen naast een maatschappelijk werker en/of (kinder)psycholoog ook begeleid worden
door een pedagogisch medewerker/onderwijsconsulent.
Zorggerelateerde preventie is omgekeerd ook het waarborgen van compliance (therapietrouw). Als
de zorgvrager zich niet houdt aan de richtlijnen en/of afspraken (non-compliance), is het belangrijk
om de redenen te achterhalen (zi
. Regelmatige
(medische/verpleegkundige) controles zijn belangrijk waarbij dit gesignaleerd kan worden. Indien
wordt opgemerkt dat onderzoeksresultaten (in gesprek of uit labonderzoek) niet het gewenste
resultaat hebben, dan moet in eerste instantie naar een medische oorzaak gezocht worden. Indien
een medische oorzaak kan worden uitgesloten, dan kan er een gesprek met een maatschappelijk
werker of een psycholoog plaatsvinden om de knelpunten/obstakels in de zelfzorg te identificeren,
inventariseren en te bespreken, zodat er vervolgens een behandelplan kan worden opgesteld dat
wellicht zal bijdragen aan een verbeterde motivatie en zelfzorg. Soms zijn dit praktische oplossingen,
maar vaak ook veranderingen die nodig zijn in de communicatie en relationele sfeer Een
cognitieve/gedragsmatige benadering kan nodig zijn om ‘nieuwe gezonde’ gewoontes aan te leren.
Multidisciplinair team
Het verlenen van ondersteuning, het signaleren aan extra ondersteuning en het verwijzen naar een
maatschappelijk werker of psycholoog is een essentiële taak van elke zorgverlener in het hele
zorgtraject (o.a. hoofdbehandelaar of andere betrokken (huis)arts, verpleegkundig specialist, diëtist,
fysiotherapeut) (zie oo
. Een verwijzing naar een
maatschappelijk werker of psycholoog is nodig wanneer interventies/gedragsveranderingen op
psychosociaal vlak wenselijk zijn. Psychosociale hulpverlening door een maatschappelijk werker
onderscheidt zich van psychologische hulp van een psycholoog doordat de maatschappelijk werker
het sociale/maatschappelijke component meeneemt in de hulpverlening.
Zorgvrager
De (vertegenwoordiger van de) zorgvrager is trouw aan de therapie en komt afspraken (consulten)
na. De zorgvrager geeft op eigen initiatief (naderende) problemen aan en geeft hiermee een opening
om psychosociale ondersteuning of (vroege) begeleiding/interventie aangeboden te krijgen.
4.5.2 Individueel zorgplan fase 4
Het individueel zorgplan ten aanzien van psychosociale begeleiding en ondersteuning kan als
integraal onderdeel van de zorg gezien worden. De onderstaande aspecten worden (zonder
volledigheid na te streven) afhankelijk van de zorgbehoeften van de zorgvrager met NS, de partner of
ouder(s) besproken met een maatschappelijk werker, psycholoog en/of psychiater. De betrokken
zorgverlener is verantwoordelijk voor de terugkoppeling aan de hoofdbehandelaar met toestemming
van de zorgvrager.
Organisatie van zorg
consult na vaststelling diagnose;
