Zorgstandaard Marshall-Smith Syndroom

57 / 79

57
Marshall-Smith Syndroom | 5 Organisatiestructuur van het zorgproces
Print
vorige
volgende
(2) Taken en afspraken
Dit gedeelte van het zorg- en ondersteuningsplan bevat de:
– – taken en verantwoordelijkheden van alle deelnemers aan de
integrale zorgnetwerk;
– – overlegmomenten tussen casemanager en contactpersonen
bij de diverse zorginstanties;
– – overlegmomenten tussen casemanager en ouders;
– – overlegmomenten tussen casemanager /ouders /expert;
– – afspraken over machtigingen m.b.t. het individueel zorg- en
ondersteuningsplan en het elektronische patiëntendossier
waar het individueel zorg- en ondersteuningsplan deel van
uitmaakt.
(3) Elektronisch medische patiëntendossier
Voor het medisch inhoudelijke gedeelte van het individuele zorg-
en ondersteuningsplan wordt beroep gedaan op de hoofdbehan-
delaar (kinderarts/AVG arts) en de expert op het gebeid van MSS.
Informatie in het medisch plan is in feite het elektronisch patiën-
tendossier en bevat het volgende:
– – medische geschiedenis van de persoon met MSS (incl. ge-
gevens over zwangerschap, geboorte, ziekenhuisopname(s),
behandelingen, inentingen, bijzonderheden etc);
– – huidige medische toestand van de patiënt en prognoses;
– – beperkingen mobiliteit;
– – actueel hulpmiddelengebruik;
– – actuele medicatiegegevens;
– – allergieën, voeding- en dieetbijzonderheden;
– – toekomstige mogelijke (probleem)domeinen/aandachtsge-
bieden;
– – indien een behandeling noodzakelijk/wenselijk is:
– – concrete doelen van de behandeling;
– – keuzemogelijkheden tussen typen behandelingen;
– – uitleg over nut/noodzaak/risico’s/nazorgfase van elk type
behandeling;
– – omschrijving behandeling en nazorg (incl. duur, frequentie,
evt. medicatie, hulpmiddelgebruik etc);
– – evaluatiemomenten voor en na de behandeling;
– – consequenties van de behandeling voor de andere zorg-
en ontwikkelingsdomeinen (bijv. gevolg van operatie aan
rug voor de fysiotherapie; gebruik van nieuw hulpmiddel
voor de fysieke-, cognitieve ontwikkeling, gedrag etc).
(4) Ondersteuningsplan
In gespecialiseerde dagverblijven wordt meestal gewerkt met een
ondersteuningsplan (soms ontwikkelingsplan genoemd). Dit plan
maakt deel uit van het individuele zorg- en ondersteuningsplan en
wordt in het specialistisch dagverblijf op gebruikelijke wijze perio-
diek besproken, geëvalueerd en bijgesteld. Bij de bespreking en
evaluatie is het interdisciplinaire team aanwezig, samen met de
ouders en de dagelijkse begeleider. Onder verantwoordelijkheid
van de orthopedagoog, wordt het ondersteuningsplan geactuali-
seerd.