27
expliciet aan de orde. Patiënten kunnen zelf ook een actieve rol vervullen bij de gezamenlijke
besluitvorming (zi
.
Het gesprek tussen de hoofdbehandelaar en de zorgvrager kan plaatsvinden aan de hand van de
volgende onderwerpen:
persoonlijk perspectief patiënt;
zelfmanagement vaardigheden;
gezondheidsproblemen;
persoonlijke (behandel)doelen;
gezamenlijke besluitvorming & vastleggen zorgplan;
zelfmanagement plan;
individueel behandelplan.
De individuele invulling van de professionele richtlijn wordt door de zorgverlener weergegeven.
Hierbij wordt gebruik gemaakt van het onderstaande raamwerk dat geldt voor het individuele
zorgplan:
diagnose: de patiënt wordt in kaart gebracht, waarbij niet alleen het medisch/zorg
perspectief maar ook het persoonlijk perspectief van de patiënt als uitgangspunt genomen
wordt;
therapie advies: Na gezamenlijke besluitvorming over (behandel)doelen en benodigde zorg
en ondersteuning wordt een IZP vastgelegd;
uitvoering: Uitvoeren van het individueel zorgplan;
monitoren: Periodiek moet gezamenlijk worden geëvalueerd of de streefdoelen zijn gehaald
en of bijstellen van het zorgplan noodzakelijk of wenselijk is.
Het opstellen, uitvoeren, monitoren en eventueel aanpassen van het IZP is een cyclisch proces
VIII
.
Een individueel zorgplan is een belangrijk hulpmiddel om het zelfmanagement van de patiënt te
bevorderen. Welke zelfmanagementactiviteiten de zorgvrager onderneemt, hoe de zorgverlener
daarbij ondersteunt en hoe dit wordt gemonitord staat in het zorgplan beschreven. De
verantwoordelijkheden en rollen van de verschillende zorgverleners en de wijze van communiceren
zijn in het IZP vastgelegd. Dit is in iedere fase van belang, maar in Fase 3 ten aanzien van de
transitiezorg is het een noodzakelijke voorwaarde voor goede en consequente (overgangs)zorg (zie
.
Idealiter hebben de (vertegenwoordiger van de) zorgvrager en zorgverlener(s) te allen tijde de
mogelijkheid om een elektronisch IZP in te zien. De (vertegenwoordiger van de) zorgvrager beheert
zelf het (elektronisch of hardcopy) individueel zorgplan. Indien de zorgvrager hiertoe niet is staat is,
zal een vertegenwoordiger deze taak op zich nemen (zie ook
.
De vertegenwoordiger van de zorgvrager kan het IZP inzien zonder toestemming van de zorgvrager
totdat de zorgvrager 12 jaar is. Daarna dienen individuele afspraken gemaakt te worden.
De verwachting is dat een elektronisch IZP niet binnen een aantal jaar overal gerealiseerd is. Het
streven van de NVN is, om na publicatie van deze zorgstandaard, een kader voor een Individueel
zorgplan te ontwikkelen dat ook geschikt is voor Nefrotisch Syndroom. Hierbij moet rekening worden
gehouden met draagvlak en bestaande instrumenten. De zorgvrager heeft dit IZP in beheer: bereidt
dit zorgplan voor het bezoek aan zijn zorgverleners voor, neemt het mee. legt het aan de
