21
3 Organisatie van zorg
Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de organisatie van de ziektespecifieke zorg per fase en van
het ketenzorgmodel voor mensen met NS. Het kan gezien worden als een ziektespecifiek addendum
op een aantal generieke thema’s (zi
:
Communicatie en voorlichting;
Concentratie en organisatie van zorg;
Registraties/patiëntenregisters;
Zelfmanagement.
In deze zorgstandaard zijn begrippen opgenomen die ontleend zijn aan het Chronic care model
V
(zie
. Voor het gehele traject wordt de hoofdbehandelaar vastgesteld en per
zorgfase een individueel zorgplan (IZP) gemaakt, het zelfmanagement bevorderd en is er expliciet
aandacht voor informatieoverdracht tussen de hoofdbehandelaar en de zorgvrager en andere
zorgverleners (onderling) (zi
.
3.1 Volwassenen
De huisarts is meestal de eerste zorgverlener die bij een volwassene een vermoeden heeft van NS
(o.b.v. klinisch beeld en urineonderzoek) en verwijst de volwassene voor diagnose in de meeste
gevallen door naar een internist-nefroloog in een algemeen ziekenhuis en in de minderheid van de
gevallen rechtstreeks naar een internist-nefroloog in een universitair medisch centrum (UMC) (zie
oo
. Na de verwijzing van de huisarts start het
zorgtraject binnen (uiterlijk) één week. Als de huisarts zelf de diagnose NS heeft gesteld op basis van
labbepalingen, is het niet altijd noodzakelijk dat de patiënt binnen één week wordt gezien door een
internist-nefroloog. De huisarts kan de behandeling dan starten door het geven van diuretica (zie
. Dit hangt onder andere af van de ernst van het oedeem, het bestaan van
nierfalen en de hoogte van het albumine.
De diagnostische fase vindt vaak in de vorm van ‘shared care’ plaats (basiszorg dicht bij en expertise
zorg ver(der) weg), omdat niet alle (onderdelen van de) onderzoeken in alle algemeen ziekenhuizen
kunnen plaatsvinden, bijvoorbeeld het beoordelen van een nierbiopt.
Een biopt is bij een volwassene meestal noodzakelijk voor het stellen van een diagnose en kan in
zowel een algemeen ziekenhuis als een UMC worden verricht. Sommige algemene ziekenhuizen
sturen het biopt ter beoordeling naar een UMC. In enkele gevallen vindt het gehele zorgtraject voor
een volwassene met NS in een UMC plaats.
Ook tijdens de behandelfase is er sprake van shared care:
De internist-nefroloog in het algemeen ziekenhuis (hoofdbehandelaar) bepaalt de
behandeling, bespreekt dit in zijn team en kan voor advies terecht bij een internist-nefroloog
in een UMC;
De patiënt kan, in overleg met de internist-nefroloog in het algemeen ziekenhuis
(hoofdbehandelaar), laagfrequent, bijvoorbeeld jaarlijks, naar de internist-nefroloog in het
UMC gaan voor een consult.
