45
handreikingen te geven hoe hij zijn ziekte beter onderdeel van zijn leven kan laten zijn en zijn leven
weer in balans krijgt. Tevens biedt Maatschappelijk werk ook ondersteuning bij het zorgproces.
Zorgvrager
De (vertegenwoordiger van de) zorgvrager is trouw aan de therapie (medicatie, dieet en overige
afspraken) en komt afspraken (consulten) na.
4.3.3 Individueel zorgplan fase 2
Voor fase 2 worden de volgende aspecten besproken door de hoofdbehandelaar (kinderarts/-
nefroloog of internist-nefroloog) en vastgelegd in het individueel zorgplan (zonder volledigheid na te
streven):
Organisatie van de zorg
Hoofdbehandelaar en overige betrokken zorgverleners, hun taken en verantwoordelijkheden
en hun deskundigheid van NS;
De hoofdbehandelaar en de (vertegenwoordiger(s) van de) zorgvrager kunnen te allen tijde
inzage hebben in het IZP. De hoofdbehandelaar bespreekt hoe dit realiseerbaar is.
Behandeling
werkwijze diagnostische fase en bijbehorend lokaal protocol, hierbij ook:
o
bij volwassenen uitleg geven over histologisch onderzoek (nierbiopsie) ten behoeve
van de prognose en behandelbaarheid;
o
bij kinderen uitleg geven waarom een nierbiopt in deze fase (meestal nog) niet nodig
(zi
;
o
terugkoppeling van onderzoeken en inzage uitslagen;
na vaststelling diagnose verwijzing naar diëtist met specifieke deskundigheid op het gebied
van kindergeneeskunde respectievelijk nierziekten.
Zelfmanagement
therapietrouw ten aanzien van:
o
consulten;
o
medicatie;
o
dieet;
o
vochtinname.
Psychosociale begeleiding en ondersteuning
consult na vaststelling diagnose:
o
bespreken van psychosociaal/emotionele belasting/draagkracht voor ouder, kind en
volwassen zorgvrager.
