17
Fase 4 Psychosociale begeleiding en maatschappelijke participatie
Naast bovengenoemde zorgverleners (fase 1, 2 en 3) kunnen onderstaande zorgverleners in fase 4
betrokken zijn:
Maatschappelijk werker;
(Kinder)Psycholoog;
Leraar/Remedial teacher/Pedagogisch medewerker;
Seksuoloog.
3.3 Individueel zorgplan
Het individueel zorgplan (IZP) geeft een overzicht van de zorgbehoeften van de individuele patiënt en de
individuele invulling van de professionele richtlijnen, en een weerslag op de afspraken die tussen patiënt en
de hoofdbehandelaar zijn gemaakt over het zorgtraject
XVIII
.
De zorgbehoeften van de individuele patiënt worden in een persoonlijk gesprek geïnventariseerd aan de
hand van de volgende onderwerpen:
persoonlijk perspectief (vertegenwoordiger van de) patiënt;
zelfmanagement vaardigheden van (vertegenwoordiger van de) patiënt;
gezondheidsproblemen;
persoonlijke (behandel)doelen;
gezamenlijke besluitvorming & vastleggen zorgplan;
zelfmanagement plan;
individueel behandelplan.
De individuele invulling van de Checklist ZvH, de Prestatie Indicatoren (NVKC) en lokale protocollen worden
door de zorgverlener weergegeven. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het onderstaande raamwerk dat
geldt voor het individuele zorgplan:
1.
Diagnose: De patiënt wordt in kaart gebracht, waarbij niet alleen het medisch/zorg perspectief maar
primair het persoonlijk perspectief van de patiënt als uitgangspunt genomen wordt (inclusief
psychosociale gegevens, zoals bv de manier van omgaan met pijn in relatie tot pijnbestrijding).
2.
Therapie advies: Na gezamenlijke besluitvorming over (behandel)doelen en benodigde zorg en
ondersteuning wordt een IZP vastgelegd.
3.
Uitvoering: Uitvoeren van het individueel zorgplan.
4.
Monitoren: Periodiek zal door hoofdbehandelaar en zorgvrager gezamenlijk worden geëvalueerd of
de streefdoelen zijn gehaald en of bijstellen van het zorgplan noodzakelijk of wenselijk is.
Het opstellen (en vastleggen), uitvoeren, monitoren en eventueel aanpassen van het IZP is een cyclisch
proces
XIX
. De hoofdbehandelaar en de zorgvrager bepalen in overleg de tijdlijn van dit cyclisch proces.
Een individueel zorgplan is een belangrijk hulpmiddel om het zelfmanagement van de patiënt te bevorderen.
Welke zelfmanagementactiviteiten de zorgvrager onderneemt, hoe de zorgverlener daarbij ondersteunt en
hoe dit wordt gemonitord staat in het zorgplan beschreven. De verantwoordelijkheden van de verschillende
