18
2.4 Het individueel Zorgplan
Het Individueel zorgplan is een instrument dat het mogelijk maakt de zorg van veel verschillende
zorgverleners goed op elkaar af te stemmen. Dit gebeurt door alle geboden zorg (integrale zorg of
ketenzorg) op te nemen. De benodigde relevante informatie, brongegevens en uit te wisselen informatie
wordt verkregen en opgenomen op een manier die haalbaar en beschikbaar is voor de betrokken
zorgverleners en begrijpelijk is voor de patiënt. Dit kan per zorginstelling verschillen. Voorwaarde hierbij
is dat voor de patiënt te allen tijde inzichtelijk is welke keuzes gemaakt zijn en welke zorg uitgevoerd is.
Het individueel zorgplan is de praktische vertaling van de in de zorgstandaard beschreven ziektespecifieke en
generieke zorg naar de concrete zorgbehoefte van de individuele patiënt. Het doel van dit plan is om, samen
met de patiënt, de zorgbehoeften vanuit patiëntenperspectief vast te stellen, uit te voeren, te monitoren en
zo nodig bij te stellen. Het naleven van de hierin gemaakte afspraken verdient extra aandacht.
Er bestaat ten tijde van de oplevering van deze zorgstandaard nog geen vaststaand landelijk format voor een
individueel zorgplan. Wel is er in 2010 al een landelijk raamwerk gedefinieerd door het voormalig
coördinatieplatform zorgstandaarden op basis waarvan het kader voor het individueel zorgplan voor NS tot
stand is gekomen.
Bij elke zorgverlening die langer dan 3 maanden duurt, dient een individueel zorgplan opgesteld te worden.
Alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners beschikken over het zorgplan van de betreffende patiënt
en stemmen de zorg voor de individuele patiënt af; zij voeren samen het individueel zorgplan uit.
De zorgbehoeften van de individuele patiënt worden in een persoonlijk gesprek door de hoofdbehandelaar
geïnventariseerd. De volgende stappen worden hierbij samen doorlopen en maken deel uit van het
individueel zorgplan:
1.
Zelfmanagement vaardigheden van de patiënt, uitvloeiend in een zelfmanagement plan (onderdeel
van het individueel zorgplan).
2.
Persoonlijke (behandel)doelen van de patiënt, uitvloeiend in individueel behandelplan.
3.
Persoonlijk perspectief, situatie en omgeving van de patiënt.
4.
Gezamenlijke besluitvorming, uitvloeiend in het vastleggen van het individueel zorgplan.
5.
Monitoren: periodiek wordt gezamenlijk geëvalueerd of de streefdoelen zijn behaald en of het
bijstellen van het zorgplan wenselijk of noodzakelijk is. Deze frequentie van deze evaluatie en
monitoring wordt gezamenlijk vastgesteld op basis van ernst van de aandoening en het persoonlijk
profiel van de persoon in kwestie (zie punt 3).
In
Individueel Zorgplan (IZP) NS is het raamwerk voor het individueel behandelplan voor NS nader
uitgewerkt. Dit plan maakt eveneens deel uit van de publieksversie van deze zorgstandaard: ‘Zorgwijzer
Noonan Syndroom; een overzicht van goede zorg voor mensen met het Noonan Syndroom en hun naasten’.
